作者:王德鹏
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术后肺部并发症(PPCs)常发生于胸腔内手术和腹部大手术,可延长患者的住院时间,增加住院期间费用,并增加死亡率 1-2 。有研究显示,我国胰十二指肠肿瘤切除术患者术后出现PPCs的发生率为44.1%~45%,其相关危险因素有:高龄、手术类型和持续时间、梗阻性黄疸、最大肿瘤直径及术前白蛋白水平等 3-4 。
PPCs的发生可能源于患者、疾病、手术、麻醉相关等因素,外科术后发生 PPCs严重影响患者预后。因此临床上对高危患者早期识别、提前采取预防应对措施、优化护理等就显得格外重要 5 。
今日分享一例老年患者,因胆管恶性占位、梗阻性黄疸,进行腹腔镜胰头十二指肠切除术,术后并发肺炎。积极予以西维来司他钠抗炎,使肺炎症状明显减轻,积极控制感染,加速术后康复的诊治经过。
患者,男,65岁
主诉:
腹部不适伴巩膜及周身黄染1个月余,于2025年12月02日入院
现病史:
患者1个多月前无明显诱因出现巩膜及周身黄染,尿色红如浓茶色,伴皮肤瘙痒、乏力,偶有上腹隐痛不适、嗳气,无恶心呕吐,自行口服“荆花胃康灵”无明显好转。门诊肝胆脾彩超提示肝内、外胆管扩张,胆囊壁毛糙增厚伴胆汁淤积,右肾低-无回声(囊肿?待排除),门诊以“黄疸”收入科。病程中无腹胀、发热、咳嗽咳痰、胸闷胸痛,睡眠差,尿量可,平素便秘,现大便呈陶土样,近1个月体重减轻4斤。
既往史:
否认高血压、冠心病、糖尿病、结核、肝炎病史,否认外伤、输血及过敏史。
入院查体:
体温36.2℃,脉搏64次/分,呼吸18次/分,血压117/78mmHg。神清语明,皮肤、巩膜黄染,无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率64次/分,律整,未闻及杂音。腹部平坦、腹软,全腹部无压痛、肌紧张及反跳痛,肝脾未触及肿大,莫非氏征(-),麦氏点压痛(-),肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。
入院辅助检查:
1. 肝胆脾彩超(2025-12-02,吉林市中心医院):肝内、外胆管扩张;胆囊壁毛糙、增厚,胆汁淤积;右肾低-无回声(囊肿?待排除其它)。
2. 实验室检查:
肝功(干化学):γ-谷氨酰转肽酶236.80U/L↑、白蛋白38.38g/L↓、丙氨酸氨基转移酶58.0U/L↑、胆碱酯酶5928.60U/L、总胆红素149.53umol/L↑。
凝血四项:PT比值1.21↑、国际标准化比值1.23↑、凝血酶原活动度66.600%↓、凝血酶原时间14.000秒↑。
血脂:甘油三酯3.80mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇0.46mmol/L↓、总胆固醇5.54mmol/L↑。
糖类抗原测定Ca-199:73.45U/ml↑。
两对半(定量):表面抗体定量25.50mIU/ml↑、核心抗体定量4.50S/CO↑。
尿常规:胆红素2+、尿潜血+。
3. 影像学检查:
核磁增强:胆总管下段异常信号伴延迟强化(考虑肿瘤性病变-胆管细胞癌可能性大,伴低位胆道梗阻);肝左叶外侧段结节(考虑海绵状血管瘤可能性大,建议定期复查);胆囊继发改变;右肾多发囊肿。
胸部CT(2025-12-21):双肺局部慢性炎症及钙化灶;双侧胸腔积液;右侧部分肋骨局部形态欠规则。
全身骨显像:腰椎5、右肩骨盐代谢增高(考虑退变性病变或非特异性炎所致)。
心脏彩超:左室舒张功能下降。
(一)术前诊疗
入院后完善血常规、便潜血、肝炎分型、肝功、肾功、心肌酶、凝血四项、离子、Ca-199、AFP、MRCP+增强等检查,予二级护理、低盐低脂饮食,抑酸、保肝、降酶、降黄等对症治疗。经多学科讨论(MDT),明确患者诊断为胆管占位性病变(恶性可能大)、梗阻性黄疸、肝损害、肝胆管扩张、肝血管瘤、胆道梗阻、胆囊炎、右肾囊肿、肺炎、低蛋白血症、轻度贫血,具备手术指征,无绝对手术禁忌证。
(二)手术决策
拟行腹腔镜胰头十二指肠切除术,麻醉方式为全身麻醉。术前做好呼吸功能锻炼(咳痰、深呼吸),术中严格无菌操作、注意止血、缩短手术时间,术后监测生命体征及生化指标,预防肺部感染及呼吸功能障碍。
(三)术后肺炎诊疗
1. 肺炎表现与治疗
患者术后出现肺炎,于2025年12月18日开始应用西维来司他钠(0.3g/d)治疗,2025年12月21日复查血常规显示白细胞22.75×10^9/L↑,提示炎症反应明显。
肺部CT:
持续用药10天后,2025年12月28日复查血常规,白细胞降至6.80×10^9/L(恢复正常),炎症指标显著改善,肺炎症状明显减轻。
肺CT:
1. 胆管占位性病变(胆管细胞癌可能性大)
2. 梗阻性黄疸
3. 肝损害
4. 肝胆管扩张
5. 肝血管瘤
6. 胆道梗阻
7. 慢性胆囊炎
8. 右肾多发囊肿
9. 双肺慢性炎症及肺炎(术后)
10. 双侧胸腔积液
11. 右侧部分肋骨形态欠规则
12. 左室舒张功能下降
13. 高脂血症
14. 凝血功能异常
15. 低蛋白血症
16. 轻度贫血
患者因进行性黄疸、尿色加深伴体重下降入院,经影像学、实验室检查及多学科讨论,明确胆管恶性占位伴梗阻性黄疸等多种合并症。术后并发肺炎,予西维来司他钠治疗后感染指标显著改善。目前已完成术前评估,拟行腹腔镜胰头十二指肠切除术,术后需密切监测肝功能、凝血功能及肺部情况,根据病理结果制定后续抗肿瘤治疗方案。
本病例报告核心诊疗亮点:
一、病情复杂性与多学科协作价值
患者为65岁老年男性,同时存在胆管恶性占位(胆管细胞癌可能)、梗阻性黄疸、术后肺炎、肝血管瘤、右肾囊肿等多系统病变,涉及肝胆外科、呼吸科、影像科等多学科领域。通过多学科讨论(MDT)明确诊断及手术指征,体现了复杂病例中多学科协同决策的必要性。
二、西维来司他钠在术后肺炎中的治疗成效
1. 用药时机与背景
术后出现肺炎,于2025年12月18日启动西维来司他钠抗炎治疗。用药前(12月21日)血常规提示白细胞22.75×10^9/L↑,炎症反应显著;用药10天后(12月28日)白细胞降至6.80×10^9/L(恢复正常),炎症指标快速回落,肺炎症状明显减轻,验证了西维来司他钠在抑制术后肺部炎症、控制感染进展中的积极作用。
2. 治疗机制与临床意义
西维来司他钠通过抑制中性粒细胞弹性蛋白酶,有效减轻肺部炎症渗出与组织损伤,为肝胆术后合并肺部感染的患者提供了高效的抗炎选择,尤其适用于老年、多合并症的高风险人群。
三、肝胆恶性肿瘤的诊疗策略
1. 精准诊断
结合影像学(核磁增强提示胆总管下段肿瘤性病变)、肿瘤标志物(Ca-199升高)及临床症状(进行性黄疸、陶土样便),明确胆管细胞癌可能性大,为后续手术及抗肿瘤治疗奠定诊断基础。
2. 手术方案的合理性
拟行腹腔镜胰头十二指肠切除术,该术式可同时解决胆管梗阻、切除肿瘤病灶,且腹腔镜技术具备创伤小、恢复快的优势,符合“根治病变、功能保护、微创化”的现代外科理念。
四、围术期管理的关键要点
1. 多合并症综合控制
在处理胆管恶性肿瘤的同时,兼顾肺炎、凝血功能异常、低蛋白血症等合并症,通过药物(西维来司他钠、保肝降酶药)、营养支持(低盐低脂饮食)及对症治疗多管齐下,保障患者整体预后。
2. 炎症与肿瘤的双重监测
术后动态监测血常规、炎症指标及肿瘤标志物,既实现了肺炎的早期干预与疗效评估,又为肿瘤的后续治疗(如化疗、靶向治疗)提供了监测依据,体现了围术期管理的全面性。
王德鹏
硕士研究生,主任医师
吉林市中心医院肝胆外二科副主任
世界内镜医师协会外科联盟理事,吉林省医疗保障协会单孔腹腔镜外科专委会委员,吉林省健康管理学会肝胆外科专委会委员,腹腔镜与微创外科专委会委员,胃结直肠外科专委会委员,普通外科专委会委员, 疝与腹壁外科专委会委员,减重及代谢外科专委会委员。吉林省中西医结合学会普外科专委会委员,吉林省中西医结合学会乳腺外科专委会委员。中国抗癌协会会员,吉林省抗癌协会肝癌专委会委员,胰腺癌专委会委员,青年理事会委员,吉林市科普协会会员 ,吉林市普外科医疗质量控制中心委员。
近年先后在上海东方肝胆医院,上海长海医院,复旦大学附属中山医院进修学习。擅长于肝胆外科常见病与多发病诊治,尤其肝脏、胆囊胆道、胰腺、脾脏等疾病的诊断与手术治疗及微创治疗方面。
参考文献
1.Chang PC, et al. Incentive spirometry is an effective strategy to improve the quality of postoperative care in patients. Asian J Surg. 2023 Sep;46(9):3397-3404.
2.Duff AM, et al. Interventions targeting postoperative pulmonary complications (PPCs) in patients undergoing esophageal cancer surgery: a systematic review of randomized clinical trials and narrative discussion. Dis Esophagus. 2022 Oct 14;35(10):doac017.
3.Kong X, et al. Risk factors and predictive model for postoperative pulmonary complications following pancreaticoduodenectomy: a retrospective cohort study. Langenbecks Arch Surg. 2025 Oct 16;410(1):300.
4.Wang WG, et al. Use of Clavien-Dindo classification in evaluating complications following pancreaticoduodenectomy in 1,056 cases: A retrospective analysis from one single institution. Oncol Lett. 2018 Aug;16(2):2023-2029.
5.魏娟,邓惠民,吕欣. 术后肺部并发症围手术期风险因素及防治策略[J]. 同济大学学报(医学版),2021,42(6):736-743.
编辑/排版:黄玲玲
审核:许奉彦
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